心血管病多学科协作诊疗模式(multidisciplinary teamwork,MDT)是针对复杂心血管疾病,依托多学科团队,制定规范化、个体化、精准性的综合诊疗方案,竭力为患者提供最佳服务,以获得最佳疗效。近日一位男性62岁患者,曾经在2003年因胸闷胸痛在香港植入支架一枚,半月前开始出现胸骨后、心前区部位疼痛伴有后背放射痛,3月前胃肠镜检查发现胃溃疡;5年前行直肠息肉摘除术,有糖尿病史25年,高血压病史20年,吸烟40余年。患者入院后,根据病史和症状体征,发现该患者具有心血管疾病、消化道疾病和糖尿病等多种疾病,虽然在香港、北京、美国多所医院进行会诊,均没有给与全面和完整的诊断和治疗方案,为了给患者一个全面的诊治方案,我们组织了一次多学科协作会诊。需要解决的问题主要有:一、此次胸闷、胸痛的病因是什么?是否为支架术后再狭窄?或是其他血管堵塞?二、冠心病需要介入治疗的患者,有消化道溃疡的情况下,如何选择治疗方案?三、服用抗血小板药物的患者,胃肠镜检查前如何准备? 心内科教授:这个患者为中年男性,曾经在13年前因胸闷胸痛在香港医院行冠脉造影,当时手术中见左前降支有重度狭窄,放了一个药物支架,术后一直服用波立维、他汀等药物治疗,病程中因为有黑便停用阿司匹林。半月前又开始出现胸骨后、心前区部位疼痛,伴有后背放射痛等症状,虽然心电图未发现明显ST-T异常,但是由冠状动脉堵塞引起的心绞痛可能性是存在的,依据是患者有多年的糖尿病史,血糖控制不理想,同时抽烟情况也比较严重,至今没有戒烟,加上工作繁忙和生活不规律,这些都是导致冠心病的危险因素。从我院刚刚做的冠脉CTA图像看,病人的左前降支近段的支架内未见明显狭窄,左回旋支和右冠状动脉及其主要分支都显示良好,没有看见明显斑块和管腔狭窄。根据CT结果分析,患者此次胸痛有可能不是心肌缺血引起,暂时不需要做冠状动脉造影手术,积极治疗危险因素,比如戒烟和控制血糖、调整生活方式等,同时先处理消化道疾病,继续抗血小板、抗动脉粥样硬化等药物治疗,同时密切随访。消化科教授:从外院胃镜照片来看,这个病人的胃溃疡发生在贲门附近,食道下段,胃食管返流也可以看到,这种类型的胃溃疡引起的疼痛有时候与心绞痛需要鉴别,这个患者既往有冠心病病史,已经安装支架治疗,两者均可以引起胸骨后心前区的疼痛,临床上鉴别比较困难。患者长期服用波立维抗血小板和奥美拉唑抗酸治疗,波立维广泛用于支架植入术后的患者中,质子泵抑制剂包括奥美拉唑,泮托拉唑,雷贝拉唑等,也被广泛用于双联抗血小板治疗所致的药物性胃粘膜糜烂及出血事件的保护治疗,国外共识对于需要使用氯吡格雷有高风险的胃肠道病变患者,优先选择泮托拉唑或雷贝拉唑,所以对于这个病人,建议把奥美拉唑改成雷贝拉唑或泮托拉唑,同时服用胃粘膜保护剂达喜。患者曾经有肠息肉摘除史,肠息肉有腺瘤性息肉、炎性息肉、增生性息肉等类型,腺瘤性息肉不及时治疗,有可能发展为结直肠癌,而炎性息肉和增生性息肉一般不会发生癌变。在结直肠癌高发的欧美国家,从50岁开始,建议每5年做一次完整的结肠镜检查,对于有结直肠癌、息肉或长期溃疡性结肠炎的病史或家族史的人,可能需要每一年做结肠镜筛查。鉴于上述情况,对于这个患者应该复查一次胃肠镜检查,看看胃溃疡的愈合情况和肠息肉有没有变化。放射科教授:冠脉CTA是经静脉注射造影剂后利用螺旋CT扫描再经过计算机处理重建,得出的心脏冠状动脉成像的一种检查方法,可以观察冠状动脉狭窄或钙化,对于冠状动脉斑块还可以区分软斑块和硬斑块,因此成为冠心病筛查和手术后复查的很好手段。从我院刚做的冠脉CTA图像和三维重建图像看,患者的左冠状动脉主干光滑显示良好,左前降支和主要分支显示清晰,左前降支近段可以看见支架影,支架内未见异常密度影,左前降支近端可以看见低密度斑块及钙化斑块形成,管腔狭窄小于25%,远端血管显影良好;右冠状动脉及其主要分支显示良好,没有看见明显斑块和管腔狭窄。意见总结:心脏病患者以中老年多见,很多患者合并有除心脏病以外的多种疾病,比如糖尿病、脑血管疾病、肾脏病和消化道疾病,此次收治的这个病人,除了心内科的冠心病、高血压,还有胃肠道溃疡、胃肠道息肉、糖尿病等疾。冠心病支架术后出现胸疼,如果合并有消化道溃疡时,首先选择无创冠脉CTA检查,了解冠脉狭窄和支架情况,在血管病变不严重的条件下,优先治疗消化道溃疡,待溃疡愈合后再行进一步介入治疗;冠心病合并胸痛,应该考虑到食道返流、胃溃疡的可能,因为冠心病药物治疗易导致药物性胃粘膜糜烂;肠胃镜检查前,评估停用抗血小板药物风险,一般停药3-5天可以做胃肠镜检查。
看门诊的时候,几乎每个病人离开之前,都会问同样的问题:“医生,我在家要注意些啥?”。这个看似简单的问题,回答起来可并不容易,因为在门诊有限的时间里,心脏病的注意事项需要从饮食、生活习惯、运动方式、用药方法、随访时间等考虑,很难全面地给与解答,患者要根据自己的实际情况制定计划。归纳起来,心脏病人在家注意事项需记住这四句话:“清淡饮食、劳逸结合、按时服药、定期随访”。一、清淡饮食。“清”就是要少放油,食物尽量不要煎和炸,尽量在家吃饭,减少在外面应酬的次数,尤其对于高血脂、冠心病等疾病的预防和治疗都有重要意义。“淡”就是要少放盐,尤其对于高血压要严格控制盐的摄入,老年人的味觉比较迟钝,盐放少了感觉没有味道,菜越烧越咸,高血压药吃的越来越多但是降压效果不好。二、劳逸结合。“劳”就是要适当活动,很多病人认为自己生了心脏病,就不能动了,在家不是躺着就是坐着,不愿意活动,时间长了稍微走几步都气喘吁吁、大汗淋淋,有些还有头晕、心慌等表现。心脏也是一个肌肉组织,也需要合理地进行锻炼,根据疾病情况和循序渐进的原则,制定一个适合自己体质的活动方式是很重要的。“逸”就是休息,累了就要停下来休息,不能硬撑着工作和运动,对于冠心病、心力衰竭、高血压和各种心律失常,好的休息能够让心脏恢复得更好。三、按时服药。心脏病的常用药物比如阿司匹林、他汀类降脂药、降压药、扩血管药物等的服用时间也有讲究,比如肠溶阿司匹林,因其在碱性环境里溶解、空腹状态下水排空的时间最短、人体早上的血液粘稠度较高等,所以肠溶阿司匹林在早餐前半小时温水送服较好;又比如人体血压有昼夜波动现象、早上血压较高、心血管事件发生率也高,所以高血压药建议早上服用;由于肝脏在夜间合成胆固醇能力、代谢血脂能力最强,所以他汀类降脂药建议在睡前服用效果好。心脏病是慢性病,需要长期服药,尤其是高血压、高血脂、冠心病、心衰等,不少患者在病情稳定以后擅自停药,会引起血压、血脂反弹,心绞痛和心衰恶化等,所以调整药物需要在医生指导下进行,不要随意增减和停用药物。四、定期随访。由于心脏病是慢性病,需要长期观察、调整拥药、跟踪病情变化,所以定期到医生那里随访也是很重要的,病情稳定的话一个月随访一次,如果血压、血脂稳定了以后,可以3个月或更长时间随访;病情有变化或者不稳定,就需要及时去就诊,根据医生的医嘱确定随访的周期。
看门诊的时候,经常有患者因为“心慌”前来就诊,心慌发作的时候心跳的厉害,有时候可以听到自己的心跳,有些伴有手抖、出汗等症状,但是去医院反复做做心电图检查,没有发现明显异常情况,因而出现焦虑、忧郁等,怕有严重的心脏病没有查出来,万一发作了会发生猝死。心慌查不出病因怎么办?对于这种情况,做到以下几点对于心律失常的诊断很有意义。1、学会搭脉搏。把左手食指、中指和无名指,放到右手大拇指侧的手腕根部,可以摸到动脉搏动。正常人的脉搏和心跳是一样的,但在房颤的时候是不同的,所以房颤的病人搭脉搏是不准确的。记录1分钟心跳的次数,可以判断是否有心动过速或者心动过缓;敲击出脉搏的节拍,对于判断早搏一类的心律失常会有帮助。2、血压计上的心率不准确。有些患者喜欢用血压计来看自己的心率,在早搏、停搏、房颤的患者,血压计上的心率往往是不准确的,不能根据这个数值就判断自己是否有心律失常。3、听诊器。最准确了解心跳的情况是用听诊器,医生也是通过听诊器来诊断病人的心跳是否异常,所以如果患者经常心跳、心慌,到医院反复也查不出病因,可以自己买一个听诊器,平时学会听自己的心跳,在心慌的时候拿出来听听,数一下1分钟心跳次数、敲击出心跳的节拍,日后去医生处诊治可以提供有价值的信息。4、做24小时动态心电图。可连续记录24小时心电活动的全过程,包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠等不同情况下的心电图资料,能够发现常规心电图不易发现的心律失常和心肌缺血,提供临床重要的客观依据,24小时动态心电图检查可以反复多做几次,对于发作不频繁的心律失常也可以发现蛛丝马迹。5、家用便携心电图仪。随着可移动、可携带医疗设备的发展,越来越多患者进行家庭自我监测,智能血压计、便携血糖仪的出现,帮助患者实现了这种需要。便携心电图仪可以随时检查心电图,结果可上传到云端或发送给医生,也可以打印出来,能及时、准确发现病情,随着移动医疗的普及,这种便携心电图仪对于心律失常的诊断和治疗价值会越来越大。本文系卜丽萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
看门诊的时候经常有患者来询问,最近想出去旅游、有计划出国探亲,想让医生判断一下,“是否可以乘飞机出国旅游,或者乘飞机去国外探亲?在飞行的过程中会不会发心脏病?有什么急救的办法和急救的药物?”随着中国经济的发展,老百姓出国旅游的人数逐年递增,老年人更是旅游的主要人群,出国探亲也越来越普遍。然而,心脏病人乘远途飞机是存在一定风险,尤其是在病情不稳定的情况下远途飞行会增加发病的风险,对于高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等患者,在准备长途飞行之前需要注意以下事情:1、病情稳定再出发。现在有不少病人在出发前,到医院找医生做很多检查,然后询问医生“是否可以乘飞机出国旅游、或者乘飞机去国外探亲?在飞行的过程中会不会出危险?”,这种情况医生只能判断此时此刻你心脏的状况,无法给与更多的预测和判断。因此,了解病情是不是稳定,需要一段时间的观察,在准备远途飞行前3个月,就要开始密切观察心脏病的病情变化,比如高血压病人血压控制的如何,有没有降到理想水平?冠心病患者有没有反复胸痛、狭窄的血管是否打通?心力衰竭病人胸闷、憋气、浮肿有没有消失或加重?总而言之,有心脏病的患者,在出发前要密切观察自己病情变化,在病情稳定后再乘飞机。2、急救药物要带好。目前急救药物主要是针对冠心病急性发作心绞痛时使用的药物,西药有硝酸甘油,中药有保心丸、救心丸等,冠心病患者应该随身携带这些急救药,关键时刻可以舌下含服。对于其他类型心脏病,比如心力衰竭和心律失常,目前没有可携带的急救药物,所以平时药物治疗非常重要,病情稳定后出发比较安全。3、病历资料随身带。如果飞机上有医生,在心脏病发作的时候病历资料也可以提供很多有价值的信息,从而让医生能够在最短的时间里了解病情,给与及时治疗;如果出国旅游探亲,把简单病历翻译成英文会更有用。4、简单医疗器械,比如血压计和听诊器。随着国内生活水平的提高,很多家庭会配备电子血压计、听诊器医疗仪器,心脏病患者平时在家里自己监测简单的生理指标,比如血压、心率等。有些飞机会配备这些医疗器械以及除颤仪,有些飞机没有配备,所以为了保险起见,心脏病患者可以自己随身携带,如果出现意外情况,可以立即了解血压、心跳等基本生命体征是否稳定,为急救提供依据。
门诊经常有80岁以上的老人来看高血压病,他们往往血压波动大,经常半夜因为血压升高而去急诊降压,希望尽快把血压降下来,并且要求把血压降到和年轻人一样的水平,其实老年人有特殊的生理特点,降血压也要因人而异。根据2013年的统计,我国80岁以上高龄人口超过2300万,并以每年5%的速度递增,在这个人群中,70%~90%患有高血压,“80岁以上老年人高血压怎么降压才安全?”,要安全有效地降血压首先要了解高龄老人高血压的特点和降压目标。一、高龄老人高血压的特点1、收缩压升高为主,脉压增大。也就是老百姓常说的上压高,下压不高,上压和下压之间的差距较大,这是血管硬化造成的。2、昼夜节律异常。正常人夜间血压低、白天血压高,老年人昼夜血压节律消失或者颠倒。3、血压波动大。高龄老人往往有以下几种情况:a体位性血压波动。b 清晨高血压。c餐后低血压。4、白大衣高血压 、假性高血压、继发性高血压在高龄老人中很常见。二、起始药物治疗的血压水平和降压目标值 (参考《高龄老年人血压管理中国专家共识》)1、起始药物治疗的血压水平: ≥ 160 / 90 mmHg。2、降压治疗目标: ①不合并心脑肾疾病的高龄患者,血压目标值<145~150/90mmHg。 ②合并心、脑、肾合并疾病的患者,采取分阶段的血压控制策略,首先将血压降低至<150 /90 mmHg,若耐受性良好,则进一步降到<140 /90 mmHg。 ③血压不宜低于 130 /60 mmHg。 ④平稳降压,3个月内血压达标比较安全。三、降压药物的选择及主要注意事项1、一种降压药、小剂量开始。2、选择安全有效、依从性好、长效的降压药物。3、小剂量联合用药有更好的降压效果。本文系卜丽萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
门诊经常有年轻人前来看高血脂,不少是体检的时候发现血脂偏高,平时也没有症状,看上去很着急,“我这么年轻就有高血脂了?现在吃药是不是太早?有没有办法不吃药降血脂?我不太爱运动,怎么降血脂呢?”国内外的血
门诊经常有年轻人前来看高血压病,不少是体检的时候发现血压偏高,平时也没有明显症状,看上去很焦虑,“是不是诊断错了?现在吃药是不是太早?有没有办法不吃药降血压?”根据中国心血管病报告,中国的高血压总人数
今天门诊看了一个随访了多年的老患者,看上去格外疲倦,告诉我昨晚在家测血压180/100mmHg,吓得半夜去急诊看病去了,在急诊室挂水一直到下半夜才疲惫地回家。其实,像这样的情况在身边经常发生,老年人一旦发现血压升高就很紧张,什么样的高血压需要紧急处理呢?其实只有很少一部分约5%左右的高血压病人需要去医院紧急降压,2010年中国高血压指南将这种高血压情况分为:要求立即治疗的高血压急症,和允许在短期内降下来的高血压次急症两种。高血压急症是一种极其危急的症候,常在精神创伤、情绪变化、过度疲劳、寒冷刺激、气候变化和内分泌失调等不良诱因影响下,血压骤然升到180-200/120mmHg以上,同时出现心、脑、肾、大血管的急性损害表现,比如病人感到突然头痛、头晕、视物不清、恶心、呕吐;胸闷、胸痛、心慌、气促、不能平卧、烦躁不安、大患淋漓;面色苍白或潮红、两手抖动、暂时性肢体麻木运动障碍、失语、甚至抽搐昏迷。像这种高血压急症不能在家处理,要进入医院紧急抢救,需要在短时间内把血压降下来。高血压次急症是日常生活中最多见的情况,指血压增高而无急性靶器官损害的情况,就是说只是测量的血压比较高,并没有明显不舒服的感觉,或只有轻微的头晕、头胀,这种情况就不需要到医院急诊紧急降血压,而只要在几小时到一天内将血压降低就可以了,调整口服用药就可以把血压控制。如果在家里发现血压升高,一般需要做以下几件事:1、立刻休息,找个地方躺下来,平卧位或半卧位,在光线柔和、空气流通的地方,周围不要大声喧哗、安心静养。2、监测血压。间隔5-10分钟监测血压一次,测量方法见我的文章(血压怎么测量才准确?家里自测血压到底准不准?),一般需要测量2-3次,取平均值比较准确,测量血压的上臂与心脏在同一个水平面,四肢肌肉放松,观察血压是否能够自然下降。2、含服降压药。如果有卡托普利,可以含服1片,约5-10分钟就可以见效,半小时后还可以重复使用一片;如果同时伴有胸闷、胸痛等不适症状,可以舌下含服硝酸甘油片,也可以达到降血压的效果;如果以上药物都没有,家里有硝苯地平(心痛定),也可以在血压高的时候含服一片,注意血压不要下降的太快。总之,血压升高了不要慌张,先要搞清楚是不是高血压急症,如果不是的话按照上面的方法自己是可以把血压控制住的,学会做一个智慧型高血压病人。
这几天又有年轻人猝死的新闻在微博、微信里广为传播,一片唏嘘,为年轻生命过早离去悲痛的同时又有悲观的情绪蔓延,感叹生命的脆弱和不堪一击。其实,任何生命的逝去都不是无缘无故的,从我们多年行医经验来看,心脏
看门诊的时候,有不少病人每次在诊室里测血压高,但自己回家测的时候就不高了,对于吃药还是不吃药犹豫不决,在临床上,有一种高血压叫“白大衣高血压”,是因为看到白大衣就紧张导致血压升高,这种高血压不是真正的高血压,是不需要服药的。不少患者问,家里自测的血压到底准不准,能不能相信?其实在2012年我国就发表了“家庭血压监测中国专家共识”,对于家庭血压监测方法、家庭血压诊断标准、家庭血压的临床应用、家庭血压监测与动态血压监测的关系都做了详细的解释。 1. 家庭血压监测方法 推荐采用上臂式电子血压计,测量前在有靠背的椅子上坐位休息5分钟后再开始测量血压。测量血压时,将捆绑袖带的上臂放在桌上,与心脏处于同一水平,两腿放松、落地。每日早、晚各测量血压2-3次,间隔1~2分钟,然后取平均值。早上应在起床后数小时内进行,在服用降压药物之前;在早饭前测量血压;测量时取坐位;测压前排空膀胱。晚上测量时间可以在晚饭后或睡觉前,只要每天测量的时间固定就可以。 2. 家庭血压诊断标准 我国的家庭血压监测专家共识建议家庭血压≥135/85 mm Hg时可以确诊高血压,<130/80 mm Hg为正常血压。 3. 家庭血压的临床应用 家庭血压监测可以对“白大衣高血压”和部分“隐匿性高血压”进行鉴别诊断,可以部分替代动态血压监测的功能。坚持家庭血压监测才能长期监测降压疗效。通过进行家庭血压监测,患者可及时与治疗医生沟通血压控制情况,寻找血压未控制或过低的原因,进行有效的生活方式干预,或调整降压药物的用法用量。从而有效提高降压治疗的质量,降低血压的长期变异。